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典型案例

 

颅内巨大肿瘤9例

 

http://www.51enwj.com    鲁明团队    时间:2020-05-15   来源:神经外五科   编辑:XL   阅读:1376

病例1

患者林某某,女,49 岁,因“1 月余”于2020-02-04 16:55:00 入院。查体:神志清醒,生命征平稳,言语对答切题,自主体位,体查合作,GCS 评分15 分,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射灵敏,视力、视野基本正常,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌力IV 级,感觉、肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射未引出。

诊断:前颅底巨大占位:脑膜瘤?

头颅MR:前额部右侧示团块状长T1 稍长T2 异常信号,FLAIR 序列呈稍高信号,病灶内可见小血管影;增强后明显强化,范围约65.9mm×47.6mm×50.6mm,右侧海绵窦区血管受压增粗、瘤灶边缘可疑脑膜尾征,并局部凸入嗅束区,考虑脑膜瘤可能性大;待排HPC/SFT。

先行肿瘤血管造影及部分供血动脉栓塞术。

再经冠状入路行前颅底巨大脑膜瘤切除术。镜下见肿瘤起源于大脑镰及前颅底,阻断肿瘤血供后,予以钨刀切除左侧额部部分肿瘤,再予以超吸切进行瘤内减压,镜下全切肿瘤,肿瘤血供丰富,术中出血约1000ml,肿瘤前后回流静脉保护良好。

术后复查MR 显示肿瘤切除彻底,病理:孤立性纤维性肿瘤/血管周细胞瘤,G3(相当

于间变性血管周细胞瘤),WHO III 级。


病例2

患者祝某某,男,78 岁,因“半月前突发肢体抽搐1 次,右侧肢体乏力1 周”于2020-02-08 13:20:00 入院。查体:神志清醒,生命征平稳,言语对答切题,体查合作,GCS 评分15 分,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射灵敏,视物模糊,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,左侧肢体肌力4 级、右下肢肢体肌力3 级,右上肢肢体肌力3 级,感觉、肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-),小脑共济失调征(-)。

入院诊断:1.左侧枕叶、胼胝体尾部,左侧颞叶占位性病变;2.双肺多发间质性炎症;双肺泡性肺气肿。

头颅MR:胼胝体压部及左侧枕顶叶示一团片状占位性病变,增强后病变呈明显较均匀

强化,范围约为6.4cm×4.5cm×3.6cm,周围示片状长T1 长T2 水肿信号影。胼胝体压

部及左侧枕顶叶、左侧颞叶、双侧额叶多发占位性病变,考虑肿瘤性病变,淋巴瘤可能。

头颅CT:胼胝体压部及左侧颞枕顶叶占位性病变呈偏等密度为主。

行左侧枕叶占位部分切除术。

术中冰冻考虑淋巴瘤。取左侧枕部马蹄形皮瓣入路,导航定位病灶位置,分离枕叶皮层,可见肿瘤质地柔软,镜下颜色微黄,血供一般,取部分肿瘤组织送术中冰冻。术中病理提示:淋巴瘤。故予以部分切除,术后予以放化疗。

术后放疗后复查MR:左侧枕顶叶病灶部分切除术后改变,胼胝体压部及左侧枕顶叶残

留病灶范围较前缩小,强化范围较前缩小。

术后病理:原发性中枢弥漫大B 细胞性淋巴瘤,GCB 型,WHO IV 级。


病例3

患者叶某某,男,51 岁,因“检查发现颅内占位病变8 月余,右侧肢体乏力6 个月”于2020-01-01 17:52:00 入院。查体:神志清醒,生命征平稳,言语对答切题,走路不稳,GCS 评分15 分,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右侧结膜充血,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,右侧肢体肌力V-,左侧肢体肌力正常,感觉、肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-)。

入院诊断:左侧顶枕部占位病变:考虑脑膜瘤;

头颅CT:左侧顶部占位性病变,并周围广泛水肿,邻近左侧顶骨受侵犯,考虑脑外占位性病变。

头颅MR:左侧顶部示团块状占位性病变,范围约5.5×6.0×6.4cm,增强扫描明显强化,左侧顶部占位性病变伴病灶内及周围多发畸形血管,考虑脑膜瘤可能性大,不排除近脑表面胶质肉瘤并血管畸形;

先行肿瘤血管造影及部分供血动脉栓塞术再行左侧顶枕部占位病变切除术。

取左侧颞顶枕马蹄形切口,脑表面许多异常增生血管,可见肿瘤组织与硬脑膜粘连,肿瘤表面大量异常血管,先电灼、分离肿瘤基底部,沿肿瘤边缘分离,肿瘤质中,包膜完整。完整全切肿瘤,前后主要上吻合静脉保护良好。

术后头颅MR 显示肿瘤完整切除。病理:脑膜皮细胞型脑膜瘤,WHO I 级。


病例4

患者余某某,女,66 岁,因“脑膜瘤术后10 年,左侧面部肿胀1 月余”于2019-12-18 12:06:00 入院查体:神志清醒,生命征平稳,言语对答切题,自主体位,体查合作,GCS 评分15 分,头部切口愈合可,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射灵敏,视力、视野基本正常,左侧面部肿胀,无压痛,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌力Ⅴ级,感觉、肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射未引出。

入院诊断:颅内外沟通复发脑膜瘤

头颅MR:左侧中颅窝示一团块状跨颅内外生长占位性病变,增强后呈明显异常强化影,向内累及左侧海绵窦,包绕左侧颈内动脉,向外下累及蝶骨、左侧岩尖,并突入蝶窦及左侧颞窝,左侧咬肌及翼外肌受累,向后累及斜坡,范围约为8.2cm×7.2cm×6.5cm,左侧中颅窝跨颅内外占位性病变,考虑为脑膜瘤复发可能。

头颅CTA:脑膜瘤术后10 年,现左侧颞下窝-蝶窦-中后颅窝-颞叶占位病变,CTA 检查提肿瘤血供丰富,其内可见坏死区,邻近左侧额颞部呈术后改变,现合并相应病变区蝶骨、颞骨、上颌骨、颧骨、下颌骨多发骨质吸收破坏。

行“左侧中后颅窝跨颅内外沟通脑膜瘤切除术+颅底切除+左侧颧骨颧弓切除+左侧翼内肌翼外肌切除术+上颌骨部分切除+下颌骨部分切除+左侧颈内动脉-右侧桡动脉-大脑中动脉主干血管搭桥术+颅底缺损左侧股骨前外侧皮瓣转移修复+颅底重建+气管切开术”

先显露颧弓及上颌角,铣刀铣除部分颧弓及上颌角,暴露左侧颌面部肿瘤,分块切除肿瘤。予以切除部分颅底、颧骨颧弓及部分上颌骨,沿肿瘤边界解剖,颅外及颅内肿瘤完全暴露,并予完整切除。再行左侧颈内动脉切除+左颈内动脉-右前臂桡动脉-大脑中动脉中流量搭桥术,术后血管搏动良好,TCD检测示受体供体血管通畅,吲哚菁绿造影示血管显影良好。再取左股前外侧皮瓣血管化游离移植修复颅底。修整皮瓣及肌肉组织,缝合充填颅底软组织缺损,予三维钛板重建颅底。

术后MR 显示肿瘤基本完整切除,术后病理:间变型脑膜瘤WHO III 级。


病例5

患者梁某某,女,24岁,因“并发现颅内占位1年余”于2019-12-11 14:38:00入院。查体:神志清醒,生命征平稳,言语对答切题,自主体位,体查合作,GCS 评分15 分,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射灵敏,视力、视野基本正常,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,右下肢肌力IV 级,其余肢体肌力Ⅴ级,感觉、肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射未引出。

入院诊断:右侧侧脑室三角区占位:脑膜瘤?

头颅MR:右侧侧脑室三角区内团块状长T1 稍长T2 异常信号,FLAIR 序列呈稍高信号,增强后明显强化,范围约53.2mm×65.6mm×66.3mm,考虑脑膜瘤;合并幕上梗阻性脑积水;小脑扁桃体下疝;右侧大脑镰下疝。

头颅CTA:右侧侧脑室三角区巨大稍高密度占位性病变,血供丰富,主要由右侧大脑后动脉及脉络膜动脉供血。

行右侧侧脑室巨大脑膜瘤切除术。

术中见灰白色肿瘤组织,肿瘤质脆,血供丰富,边界清晰,于显微镜下用超吸行瘤内分块切除肿瘤,瘤内切除大部分肿瘤后逐步电凝分离肿瘤边缘,于侧脑室底肿瘤与脉络丛有粘连,电凝后切断,行显微镜下全切除。

术后MR 显示肿瘤彻底切除,术后病理:过渡型脑膜瘤WHO I 级。


病例6

    患者梁某,男,13 岁7 月,因“、呕吐半月余,加重3 天”于2019-12-16 09:59:00 入院。查体:神志清醒,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,光反射迟钝,双侧眼球上下视不能,左眼内收、外展受限,内收露白6mm,外展露白约3mm,右眼内收正常,外展露白约8mm,水平眼震阳性。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射灵敏。颈软,四肢肌力IV 级,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

入院诊断:1、松果体区占位;2、梗阻性脑积水

头颅MR:松果体区示一多囊状占位性病变,呈不均匀长T1 长T2 异常信号影,FLAIR 序列呈低信号,分隔呈各序列等信号影,增强后呈蜂窝状明显异常强化影,大小约为5.3cm×4.0cm×4.3cm,脑干及中脑导水管受压。考虑畸胎瘤可能;梗阻性脑积水。

头部CTA:松果体区占位性病变呈囊性为主,间隔部分示少许血管影,邻近血管受压。

行松果体区巨大畸胎瘤切除术,

术中见灰白色肿瘤组织,质韧,位于松果体区,向上挤压枕叶,向下挤压小脑及脑干组织,大脑大静脉、大脑内静脉包绕肿瘤,显微镜下小心分离保留重要静脉血管,分块切除肿瘤,肿瘤血供一般,边界相对清晰,术中完整切除肿瘤。

术后MR 显示肿瘤完整切除,术后病理:混合型畸胎瘤


病例7

患者蓝某某,男,13 岁2 月,因“松果体区非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤放疗后3 天”于2019-12-18 17:26:00 入院。查体:神志清醒,自动睁眼,可遵嘱活动,GCS 15 分,左侧瞳孔直径约3.0mm,右侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射消失,双侧眼球上下视不能,外展、内收正常。双侧鼻唇沟基本对称,伸舌轻微左侧歪斜,口唇轻微右侧歪斜,颈软,右侧肢体肌力V 级,左侧肢体肌力III 级,感觉、肌张力基本正常,生理反射存在,左侧巴宾斯基征(+)。

入院诊断:1、松果体区占位;2、梗阻性脑积水

头颅MR:松果体区-三脑室-双侧侧脑室内示不规则巨大占位性病变,间杂斑片状高信号,增强后呈明显不均匀异常强化影,大小约为6.6cm×4.4cm×5.2cm,考虑畸胎瘤可能;梗阻性脑积水。

头颅CTA:松果体区巨大占位性病变并突向三脑室,并破溃入侧脑室(脂肪成分),内存在多发小血管,考虑为畸胎瘤。

行松果体区巨大畸胎瘤切除术,术中见灰白色肿瘤组织,内部充满脂质及毛发,考虑混合型畸胎瘤可能,质韧,位于松果体区,向前挤压三脑室,向上挤压双侧侧脑室及枕叶,向下挤压小脑及脑干组织,大脑大静脉、大脑内静脉包绕肿瘤,显微镜下小心分离保留重要静脉血管,分块切除肿瘤,肿瘤血供一般,边界相对清晰,术中完整切除肿瘤。

术后MR 显示肿瘤完整切除,术后病理:混合型畸胎瘤


病例8

患者郑某某,男,16 岁,因“突发剧烈呕吐后昏迷7 小时”于2019-12-15 00:34:00 入院。查体:神志浅昏迷,刺痛睁眼、屈曲,GCS7分(E2V1M4)。左侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝,右侧瞳孔直径约4.5mm,对光反射消失。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,颈稍韧,四肢肌张力正常,肌力检查不能配合,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-)。

入院诊断:1.脑室内肿瘤伴卒中2.脑疝形成3.梗阻性脑积水4.吸入性肺炎

头颅MR:双侧侧脑室内示巨大不规则团块状占位性病变,呈不均匀稍长T1 等、稍长T2 异常信号影,FLAIR 序列呈不均匀等、稍高信号,其内示多发小囊泡状长T2 异常信号影,增强后呈明显不均匀异常强化影,大小约为7.6cm×6.6cm×6.5cm。双侧侧脑室内占位性病变,考虑为中枢神经细胞瘤可能。

头颅CT:双侧侧脑室-透明隔区占位性病变,考虑为中枢神经细胞率可能性大(合并出血、囊变)

患者入院即病情危重予以急诊行双侧三角区脑室外引流术,予以缓解脑积水,进一步完善相关检查后行右额联合右侧三角区入路行双侧脑室内巨大肿瘤切除术。显微镜下皮层造瘘约1.5cm,见脑室壁,穿刺针刺破脑室见暗红色血性脑脊液流出,脑室内灰红色肿瘤组织存在,肿瘤组织内伴有黑色血凝块。取部分肿瘤组织送冰冻,冰冻病理结果考虑中枢神经细胞瘤,继续切除右侧脑室后角内肿瘤,肿瘤血供丰富。见肿瘤大部分血管来源于脉络膜动脉及其分支。分块切除脑室内肿瘤,显微镜下探查脑室无明显肿瘤残余。

术后MR 显示肿瘤完整切除,术后病理:不典型中枢神经细胞瘤WHO II 级。

术后经过康复患者由术前昏迷恢复清醒,言语对答切题,左侧肢体肌力3 级,右侧肢体肌力正常。


病例9

患者江某某,男,2岁9月,因“一周”于2019-12-16 16:07:00入院。查体:神志清醒,生命征平稳,言语对答切题,体查欠配合,GCS 评分15 分,双侧瞳孔等圆等大,直径约3.5mm,对光反射灵敏,视力、视野检查不配合,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌力Ⅴ级,感觉、肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射未引出。

入院诊断:1、鞍区占位;2、梗阻性脑积水

头颅MR:鞍上-前颅窝底示一巨大囊实性占位性病变,局部突入右侧中颅窝,范围约7.0×7.7×4.7cm,增强扫描明显不均匀强化,囊壁强化,边界清楚,考虑毛细胞星形细胞瘤,待排颅咽管瘤。

头颅CT:鞍上-前颅窝底示巨大囊实性占位性病变,范围约7.0×7.7×4.7cm,边界清楚,实性部分呈均匀稍低密度,CT 值约27HU,囊性部分呈低密度。

行鞍上、前颅窝底巨大占位切除术。

先行瘤内减压后沿着肿瘤边界分块切除。术中冰冻考虑毛细胞星形细胞瘤可能,术中可见左侧大脑前动脉向对侧推挤,可见双侧侧视神经及颈内动脉,左侧视神经被肿瘤挤压明显,右侧视神经变得菲薄,考虑肿瘤起源于视神经,为保护视神经残余少许肿瘤未行彻底切除。术中双侧颈内动脉,双侧大脑前动脉和右侧大脑中动脉保留完整。

术后MR 显示肿瘤近全切,术后病理:毛细胞星形细胞瘤WHO I 级。


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